Hoja de reclamación / Claim sheet

Los datos del recuadro serán rellenados por el establecimiento / The data in the box will be filled in by the establishment

A Rellenar por el reclamante / To be completed by the claimant

Datos del reclamante / Claimant data
MM barra DD barra AAAA
Hora / Time on
:
fecha y hora de reclamación / claim date and time
Don/Doña Mr/Ms
nombre y apellidos del reclamante / name and surname of the claimant
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